Lid worden

Heb je een WO-medische opleiding of ben je bezig met een WO-medische opleiding? En heb je ook nog een band met Curacao, Aruba, Sint Maarten, Sint Eustatius, Sint Maarten en/of Saba? Dan is de Asosiashon Mediko di Antias wellicht voor jou!

Via het formulier rechts kan je je inschrijven voor de vereniging. Als je het formulier hebt ingevuld ontvang je binnen 3 dagen een persoonlijke e-mail met bevestiging van je lidmaatschap. 

Wil je toch eerst meer informatie stuur dan een mail naar info@medikoantiano.com

 

Persoonsgegevens
Naam *
Naam
Geboortedatum *
Geboortedatum
Adresgegevens
Adres *
Adres
Contactgegevens
Machtiging automatisch incasso
De contributie wordt bij AMA automatisch geïncasseerd. Wij verzoeken u daarom het rekeningnummer en de tenaamstelling van de rekening waarvan de contributie afgeschreven kan worden, hieronder in te vullen. U verleent dan tot wederopzegging maar uiterlijk tot beëindiging van het lidmaatschap machtiging aan AMA om contributiebedragen af te schrijven van uw bankrekening. Voor alsnog geen contributie voor het jaar 2018. U hoeft dus geen rekeningnummer op te geven.
Bevestiging
De gegevens vermeld op dit inschrijf- en machtigingsformulier worden opgenomen in het ledenbestand van AMA. Door het invullen van dit formulier geef je ons hiertoe toestemming. *